جراحی گوش و قاعده جمجمه چیست و چه کاربردی دارد؟

اتولوژی، نورواتولوژی یا جراحی گوش و قاعده جمجمه (skull base surgery) یکی از قسمت‌های مهم تخصص گوش و حلق و بینی است. گوش، ساختمان شنوایی و ارگان تعادلی بدن انسان محسوب می‌شود. ارگان‌های تعادلی گوش شامل مجاری نیم دایره فوقانی و خلفی ولترال، اوتریکول، ساکول و عصب تعادلی هستند. همچنین ارگان‌های شنوایی شامل کوکلئا یا حلزون گوش، استخوانچه‌های سندانی، رکابی و چکشی هستند که از داخل استخوان تمپورال یا گیجگاهی عبور می‌کند. ارگان مهم دیگری که از داخل استخوان گیجگاهی یا تمپورال می‌گذرد عصب ۷ یا عصب فاسیال است.
جراحی گوش و قاعده جمجمه (skull base surgery) به درمان بیماری‌های گوش و اختلالات مربوط به قسمت‌های داخلی آن می‌پردازد. در این مقاله توضیحات جامعی در این باره ارائه داده‌ایم.

بیماری‌های گوش مربوط به چه قسمت‌هایی است

بیماری‌های گوش شامل آسیب‌های مربوط به عصب شنوایی، پرده گوش، اختلالات استخوانچه‌ها، بیماری‌های مربوط به شیپور استاش (eustachian) یا تیوب استاشین است. بیماری‌های تعادل، شامل اختلالات مجاری نیم دایره و بالارفتن فشار مایعات در گوش و تغییر در محتویات مایع گوش می‌باشد.
اختلال مجاری نیم دایره و اختلال در فشار مایع داخل گوش می‌تواند منجر به سرگیجه‌های محیطی (vertigo) شود. از بیماری‌های مهم در این زمینه می‌توان به بیماری منییر (menieres disease)، بیماری میگرن تعادلی و همچنین سرگیجه وضعیتی (positional vertigo) اشاره کرد.
برای درمان بیماری‌هایی که در قسمت بالا گفته شد دانش جراحی گوش و قاعده جمجمه وارد عمل می‌شود که در قسمت‌های بعد در مورد آن توضیح داده خواهد شد.

عمل‌های مرتبط با شاخه جراحی گوش و قاعده جمجمه

پزشکانی که در این زمینه فعالیت می‌کنند، باید قادر به انجام عمل‌های جراحی که در ادامه بیان می‌کنیم، باشند.
1- جراحی‌های مربوط به کانال گوش خارجی شامل اصلاح تنگی کانال گوش خارجی، برداشتن استخوان اضافی داخل کانال گوش یا اگزوستور و استئوم و تومورهای کانال گوش خارجی است.
2- جراحی‌های مربوط به عفونت‌های گوش میانی برای بیماری‌هایی مانند اوتیت سروز (serous otitis) یا وجود مایع در گوش میانی ( که به دلیل اختلال عملکرد شیپور استاش ایجاد می‌شود) این متد جراحی شامل گذاشتن وی تی یا ونتیلیشن تیوب (لوله تهویه) در پرده گوش است.
3- پارگی پرده گوش (tympanic membran perforation) را می‌توان با جراحی برطرف کرد. پارگی پرده گوش با جراحی تمپانوپلاستی قابل اصلاح است.
4- از جراحی‌های مربوط به عفونت‌های گوش میانی می‌توان به تمپانوپلاستی، خارج کردن کلستاتوم و جراحی‌های مربوط به عفونت استخوان‌های گوش و قاعده جمجمه اشاره کرد.
5- جراحی‌های مربوط به بازسازی شنوایی شامل گذاشتن پروتزهای شنوایی پشت پرده گوش (که به عنوان جایگزینی برای استخوانچه‌های معیوب استفاده می‌شود)، کاشتن سمعک‌های کاشتنی (hearing aids) در استخوان جمجمه و کاشت حلزون شنوایی (cochlear implan) (کوکلئار ایمپلنت) هستند.
6- جراحی‌های مربوط به اختلالات استخوانچه‌ها شامل در رفتگی یا سفت شدن استخوانچه‌ها، استاپدکتومی (stapedectomy) یا جراحی تعویض پروتز استخوان رکابی در بیماری اتواسکلروز است.
در ادامه اشاره ایی کوتاه به برخی ازعمل‌های مرتبط با شاخه جراحی گوش و قاعده جمجمه می کنیم.
عمل‌های مرتبط با شاخه جراحی گوش و قاعده جمجمه

جراحی استاپدکتومی چیست

استاپدکتومی(stapedectomy) نوعی جراحی گوش به منظور بهبود انتقال صدا به گوش داخلی است. جراحی استاپدکتومی یکی از بهترین روش‌های درمانی برای افرادی است که قدرت شنوایی آن‌ها کم شده است، کاهش قدرت شنوایی ناشی از مشکل استخوان رکابی و محدودیت آن در جابجایی است. در عمل استاپدکتومی، استخوان رکابی بی‌حرکت در گوش میانی برداشته شده و یک پروتز جایگزین آن می‌شود و در برخی موارد با برداشتن قسمتی از استخوان‌های بی‌حرکت و رکابی گوش میانی، در انتهای آن یک سوراخ کوچک ایجاد می‌شود که به آن استاپدکتومی می‌گویند.
عمل استاپدکتومی تحت بیهوشی عمومی یا بی‌حسی موضعی بسته به انتخاب جراح انجام می‌گیرد. این عمل از داخل کانال گوش انجام می‌شود. جراح متخصص گوش، از طریق کانال گوش، پرده صماخ را کناری زده و استخوان رکابی یا معیوب بی‌حرکت را برمی‌دارد و به جای آن پروتز مخصوصی می‌گذارد که این پروتز نقش همان‌ استخوان رکابی را ایفا می‌کند. بیمار تا یک هفته بعد از عمل بهبود شنوایی زیادی را احساس نمی‌کند.

کاشت حلزون گوش چیست

گوش انسان مسئول تعادل و شنوایی است‌‌.‌‌ این عضو که محدوده فرکانسی آن از 20 هرتز تا 20 هزار هرتز است‌‌‌‌،‌‌ می‌تواند تفاوت‌‌ بلندی صدای ‌‌‌کم‌تر از 1 دسی بل و تفاوت فرکانس ‌‌‌کم‌تر از 1٪ تشخیص دهد‌‌.‌‌ با این حال‌‌‌‌،‌‌ گاهی اوقات ممکن است بخاطر مشکلات شنوایی مادرزادی و گاهی به دلیل عوامل مختلف مانند کهولت سن و بیماری ها‌‌،‌‌ شنوایی به تدریج کاهش یابد‌‌.‌‌ در چنین مواردی‌‌‌‌،‌‌ سمعک به فرد امکان می‌دهد تا با محیط خود ارتباط برقرار کند‌‌.‌‌ سمعک به افرادی که ‌‌‌کم‌شنوایی شدید تا عمیق دارند و به سختی می‌توانند صداهایی را بشنوند یا فقط صداهای بسیار بلند را می‌شنوند‌‌،‌‌ کمکی‌‌‌ نمی‌کند‌‌.‌‌ برای چنین موارد خاص‌‌،‌‌ باید از کاشت حلزون‌‌(cochlear implan) استفاده شود‌‌.

مطالعات نشان داده است که بیمارانی که کاشت حلزون انجام داده‌اند‌‌،‌‌ به درک متوسط 80 % دست می‌یابند‌‌‌‌،‌‌ این میزان برای کسانی که کم شنوایی عمیق دارند و از سمعک استفاده می‌کنند‌‌،‌‌ کمتر است‌‌.

1- توانایی شنیدن گفتار بدون نیاز به نشانه‌های دیداری مانند لب خوانی

2- تشخیص اصوات محیطی طبیعی و روزانه

3- توانایی گوش دادن به یک منبع واحد در یک محیط پر سر و صدا

3- توانایی فهمیدن اینکه صداها از کجا می‌آیند‌‌.‌‌ تا بتوان برنامه‌های تلویزیونی و مکالمات تلفنی شنید

4- چه عواملی می‎ تواند بر این مزایا تأثیر بگذارد؟

 

فواید کاشت حلزون غالباً در افراد مختلف متفاوت است‌‌.‌‌ دلایل این تغییر معمولاً موارد زیر است:

1- مدت زمان کاهش شنوایی قبل از عمل کاشت حلزون گوش
2- شدت کاهش شنوایی
3- وضعیت حلزون گوش (گوش داخلی)
4- سایر شرایط پزشکی بیمار
5- وسعت توانبخشی بعد از جراحی کاشت حلزون

تمپانوپلاستی یا عمل جراحی ترمیم پرده گوش چیست

تمپانوپلاستی(tympanoplasty) عملی است که برای بازسازی پرده گوش(غشای تمپان) و یا استخوان‌های کوچک گوش میانی انجام می‌شود. این روش جراحی گوش، به صورت بی حسی موضعی یا بیهوشی عمومی انجام می‌شود. تمپانو پلاستی عملی است که  معمولا در کلینیک‌های بستری روزانه یا  day clinilc قابل انجام است و 85-90٪ از مواقع موفقیت آمیز است.
تمپانوپلاستی را می‌توان از طریق کانال گوش (روش ترانس کانالی)، از طریق یک برش در گوش (رویکرد اندورال) یا از طریق یک برش در پشت گوش (رویکرد postauricular) انجام داد. ممکن است برای بازسازی پرده گوش پیوند صورت گیرد.

انواع روش های جراحی ترمیم گوش( تمپانوپلاستی)

1- تمپانوپلاستی وصله‌ای
2- تمپانوپلاستی چربی
3- تمپانوپلاستی داخلی
4- تمپانوپلاستی با ایجاد برش پست گوش
5- تمپانوپلاستی ماستوئیدکتومی

عمل جراحی میرنگوتومی یا تمپانوتومی چیست

میرنگوتومی(myringotomy)، که بعضاً با نام‌های دیگر نیز خوانده می‌شود، یک روش جراحی گوش است که در آن یک برش کوچک در پرده گوش (غشای تمپان) ایجاد می شود تا فشار ناشی از تجمع بیش از حد مایعات را کاهش دهد یا چرک را از گوش میانی(Middle ear) خارج کند.
یک لوله تمپانوستومی(لوله تهویه) روی پرده گوش قرار می‌گیرد تا حفره گوش میانی را برای مدت طولانی پر هوا نگه دارد و مسیر ورود هوا به حفره گوش میانی را برقرار نگه دارد تا از تجمع مایع جلوگیری کند. بدون قرار دادن لوله، برش معمولاً طی دو تا سه هفته خود به خود بهبود می‌یابد. بسته به نوع آن، لوله در 6 تا 12 ماه به طور طبیعی دفع می‌شود یا طی یک عمل سرپایی برداشته می‌شود.
اگر چه میرنگوتومی جراحی شایعی است  ولی عارضه در تعدادی از بیماری‌ها دیده می‌شود. این عوارض عبارتند از:
1- عدم رفع عفونت گوش
2- ضخیم شدن لاله گوش به مرور زمان، که شنوایی را در درصد کمی از بیماران تحت تأثیر قرار می‌دهد.
3- سوراخ شدن مداوم پس از افتادن لوله از لاله گوش.
4- ترشح مزمن از محل قرار گیری لوله
5- عفونت
6- نیاز احتمالی به خشک نگه داشتن گوش و استفاده از شاخه‌های گوش
7- واکنش بدن خارجی به خود لوله – به عنوان مثال، یک واکنش آلرژیک به مواد لوله (نادر)
اگر شما علاقه‌مند به کسب اطلاعات بیشتر در مورد روش درمانی این اختلال هستید؛ با کلینیک گوش تهران تماس بگیرید.

اتوپلاستی یا جراحی زیبایی گوش چیست

اتوپلاستی(otoplasty) که به آن جراحی زیبایی گوش نیز گفته می‌شود؛ روشی برای تغییر شکل دائم، موقعیت یا اندازه گوش است. اگر  گوش شما بیش از حد بزرگ و برجسته است، می‌توانید جراحی زیبایی انجام دهید.
همچنین اگر گوش یا گوش‌های شما به دلیل آسیب دیدگی یا نقص مادرزادی شکسته باشد، این افراد کاندید جراحی اتوپلاستی هستند. بعد از رشد کافی لاله گوش معمولاً بعد از 5 سالگی تا بزرگسالی می‌توان اتوپلاستی را انجام داد. در بعضی موارد، جراحی از اوایل 3 سالگی نیز انجام می‌شود.
در بعضی از موارد دفورمیتی‌های گوش باید در سن پایین تری جراحی شود اما سن اصلاح اختلال loopear یا گوش برجسته  در سن 6 تا 12 سالگی است.
تکنیک‌های اتوپلاستی بر اساس نوع و فرم گوش، اجرا می‌شوند. پزشک ممکن است از برش‌های مختلف استفاده کند که برخی در ادامه  این مقاله آورده شده است.
 

1- پشت گوش‌ها

2- درون چین های داخلی گوش‌ها

پس از ایجاد برش، جراح بر اساس صلاح دید غضروف و پوس اضافی را بر می‌دارد و غضروف را در موقعیت جدید با نخ‌های بخیه در موقعیت جدید شکل می‌دهد. سپس او غضروف‌ها را در موقعیت مناسب جمع کرده و با بخیه‌های داخلی آن را محکم می‌کند. این روش به طور معمول حدود دو ساعت طول می‌کشد.
کلینیک گوش تهران در خیابان ولیعصر با استفاده از روش‌های نوین درمان می‌تواند این گونه از جراحی زیبایی گوش را به بهترین شکل انجام دهند. اگر شما علاقه‌مند به کسب اطلاعات بیشتر در مورد عمل جراحی اتوپلاستی هستید، با کلینیک گوش تهران تماس بگیرید و همچنین می توانید برای برای مشاوره با دکتر نسرین یزدانی متخصص داخلی گوش، حلق و بینی به آدرس پیج @DrYazdani.net  مراجعه کنید.

عمل جراحی تمپانوماستوئیدکتومی چیست

جراحی تمپانوماستوئیدکتومی(tympanomastoidectomy) برای درمان عفونت‌های مکرر گوش، اصلاح پارگی پرده گوش و بازسازی استخوانچه‌های گوش آسیب دیده انجام می‌شود. استخوان ماستوئید(mastoid) قسمتی از جمجمه شما است که می‌توانید در پشت گوش خود احساس کنید.
مراحل دقیق این روش بسته به نیاز شما متفاوت خواهد بود، اما ممکن است شامل موارد زیر باشد:

1- ترمیم سوراخ در پرده گوش؛ تمپانوپلاستی(tympanoplasty)

2- برداشتن بافت اضافی پشت پرده گوش به نام کلستئاتوم

3- از بین بردن بافت استخوانی آلوده

4- ترمیم سایر بافت های آسیب دیده

در مجموع اهداف تمپانوماستوئیدکتومی عمدتا کاهش میزان عفونت‌ها و بهبود شنوایی است. میزان موفقیت در این نوع از عمل جراحی گوش 75 تا 98 درصد متفاوت است. در مطالعات انجام شده میزان موفقیت 65٪ گزارش کرده‌اند، که با توجه به ترمیم سوراخ‌های پرده گوش، 5 درصد کمتر از میانگین است.
کلینیک گوش تهران واقع در خیابان ولیعصر با استفاده از روش‌های نوین درمان به شما خدمات رسانی می‌کنند. در صورت نیاز می‌توانید با شماره‌های درج شده در سایت کلینیک گوش تهران تماس حاصل فرمایید.

عمل جراحی گوش و قاعده جمجمه چه کمکی به بیمار می‌کند

در عمل کاشت حلزون و سمعک‌های کاشتنی می‌توان به بیمار ناشنوا یا کم شنوا در شنیدن کمک کرد. در برخی از انواع جراحی گوش و قاعده جمجمه می‌توان عملکرد تعادلی گوش را بهبود بخشید. برای درمان بیماری منییر هم می‌توان از جراحی‌های مختلفی استفاده کرد؛ از جمله دکمپرشن (رفع فشار) ساک آندولنف (Endolymphatic Sac Decompression)، اندولنفاتیک ساک دیکمپریشن، کوکلئو ساکولوتومی‌، لابیرنتکتومی، وستیبولار نرو سکشن یا قطع عصب وستیبولار که این درمان‌ها در کنترل سرگیجه بیمار مبتلا به منییر مفید است.
از تزریق‌های داخل گوش مانند تزریق کورتون و تزریق جنتامایسین هم می‌توان برای رفع سرگیجه بیماران مبتلا به منییر استفاده کرد. در قسمت‌های دیگر در مورد آن توضیح داده خواهد شد.
عمل جراحی گوش و قاعده جمجمه چه کمکی به بیمار میکند

عمل جراحی گوش و قاعده جمجمه برای برداشتن تومور

برخی دیگر از جراحی‌هایی که مربوط به کانال گوش داخلی یا اینترنال اودیتوری کانال (IAC) هستند که می‌توان به برداشتن تومور‌های ناحیه پلی مخچه‌ای یا cp Angle (Cerebellopontine angle) اشاره کرد. جراحی تومور آکوستیک نوروم(acoustic neuroma) یا شوآنوم وستیبولار از این دسته است.
برخی از تومورها می‌توانند ناحیه داخل جمجمه‌ای استخوان تمپورال را درگیر کنند. برای درمان آن‌ها از انواع جراحی تومورهایی مثل گولوموس جوگولار و گولوموس تمپانیک استفاده می‌شود. این نوع تومورها که با استفاده از متدهای جراحی گوش و قاعده جمجمه درمان می‌شوند.
در ادامه به برخی از عمل‌های مرتبط با قاعده جمجه که مربوط به گوش اشاره‌ایی می‌کنیم.

تومور عصب شنوایی (نوروم آکوستیک)

تومور عصب شنوایی که نوروم آکوستیک(acoustic-neuroma) یا شوانومای وستیبولار نیز نامیده می‌شود، یک تومور خوش خیم است که بر روی عصب هشت مغزی(حلزونی-وستیبولار) که از گوش داخلی به مغز می‌رسد، ایجاد می‌شود. شاخه‌های این عصب مستقیما بر تعادل و شنوایی تاثیر می‌گذارند و فشار یک تومور عصب شنوایی می‌تواند موجب ناشنوایی، صدای زنگ در گوش، و سرگیجه و عدم تعادل شود.
تومور عصب شنوایی معمولا از سلول‌های شوان که این عصب را پوشش می‌دهند ایجاد می‌شود و به کندی رشد می‌کند. رشد سریع تومور عصب شنوایی، و یا بزرگی بیش از حد آن که باعث فشار به مغز و اختلال در عملکرد های حیاتی گردد، به ندرت صورت می گیرد.
درمان‌های تومور عصب شنوایی یا نوروم آکوستیک شامل نظارت و پایش منظم، پرتودرمانی و برداشتن تومور از طریق جراحی می باشد.

کندروسارکوم چیست

اگر متوجه شوید که به کندروسارکوم (chondrosarcoma) مبتلا هستید، به این معنی است که  شما به یکی از انواع متداول سرطان استخوان مبتلا هستید. تومور سرطانی کندروساکوم معمولاً به آهستگی رشد می‌کنند.
آنچه کندروسارکوم را از انواع دیگر سرطان استخوان متمایز می‌کند این است که معمولاً از غضروف شروع می‌شود. معمولا برای درمان این نوع از سرطان‌ها جراحی پیشنهاد می‌شود. جراحی تومور کندروسارکوم در قاعده جمجمه که معمولا با همکاری جراح گوش، حلق و بینی و جراح مغز و اعصاب انجام می‌گردد.

درمان بیماری‌های عصب هفتم با جراحی گوش و قاعده جمجمه

عصب هفتم یا عصب فاشیال عصب دهی عضلات صورت را به عهده دارد. این عصب از درون مجرای گوشی داخلی (internal auditory channel) می‌گذرد و وارد قسمت داخل جمجمه‌ای استخوان گیجگاهی یا تمپورال می‌شود. اختلالات عصب هفتم در اثر بیماری‌های استخوان تمپورال یا بناگوشی و غده بزاقی مجاور آن (غده پاروتید) ایجاد می‌شود که درمان این اختلالات مربوط به جراح باتجربه در ناحیه گوش و سر و گردن است.
از اختلالات عصب هفتم می‌توان به فلج عصب هفت به دنبال آسیب‌های شکستگی استخوان گوش و عفونت‌های استخوان و کلستاتوم اشاره کرد. دکمپرشن عصب هفتم یا برداشتن فشار از روی عصب هفتم برای درمان فلج صورتی ناشی از آسیب عصب هفت در حیطه رشته اتولوژی است. جراح متبحر در عصب هفت و گوش می‌تواند به خوبی جراحی‌های فلج عصب صورت و بازتوانی صورت را انجام دهد.

جمع بندی

در این مقاله توضیحاتی در مورد انواع جراحی گوش و قاعده جمجمه ارائه شد. این متدهای جراحی باید توسط پزشکان متبحر انجام شود تا مشکلات بیماران به صورت کامل برطرف گردد. کلینیک گوش تهران در خیابان ولیعصر مرکزی است که به صورت تخصصی در زمینه درمان بیماری‌های مربوط به گوش فعالیت می‌کند. کلینیک گوش تهران می‌تواند مشاور شما در درمان بیماری‌های گوش باشد. برای اطلاعات بیشتر در این زمینه می‌توانید از طریق قسمت «تماس با ما» در سایت زمان مشاوره رزرو کنید.

بیماری‌های گوش شامل آسیب‌های مربوط به عصب شنوایی، پرده گوش، اختلالات استخوانچه‌ها، بیماری‌های مربوط به شیپور استاش یا تیوب استاشین است. بیماری‌های تعادل، شامل اختلالات مجاری نیم دایره و بالارفتن فشار مایعات در گوش و تغییر در محتویات مایع گوش می‌باشد.

در عمل کاشت حلزون و سمعک‌های کاشتنی می‌توان به بیمار ناشنوا یا کم شنوا در شنیدن کمک کرد. در برخی از انواع جراحی گوش و قاعده جمجمه می‌توان عملکرد تعادلی گوش را بهبود بخشید. برای درمان بیماری منییر هم می‌توان از جراحی‌های مختلفی استفاده کرد؛ از جمله دکمپرشن (رفع فشار) ساک آندولنف (Endolymphatic Sac Decompression)، اندولنفاتیک ساک دیکمپریشن، کوکلئو ساکولوتومی‌، لابیرنتکتومی، وستیبولار نرو سکشن یا قطع عصب وستیبولار که این درمان‌ها در کنترل سرگیجه بیمار مبتلا به منییر مفید است.

عصب هفتم یا عصب فاشیال عصب دهی عضلات صورت را به عهده دارد. این عصب از درون مجرای گوشی داخلی (internal auditory channel) می‌گذرد و وارد قسمت داخل جمجمه‌ای استخوان گیجگاهی یا تمپورال می‌شود. اختلالات عصب هفتم در اثر بیماری‌های استخوان تمپورال یا بناگوشی و غده بزاقی مجاور آن (غده پاروتید) ایجاد می‌شود که درمان این اختلالات مربوط به جراح باتجربه در ناحیه گوش و سر و گردن است.

5 دیدگاه دربارهٔ «جراحی گوش و قاعده جمجمه چیست و چه کاربردی دارد؟»

  1. سلام. روز خوش. من هر چی تماس میگرم کلینیک تلفونا اشغاله، ساعات کاری بخش جراحی به چه صورته و چطور بدون معطلی وقت بگیرم؟

    1. کلینیک گوش تهران

      سلام وقت بخیر. نوبت دهی بخش جراحی در کلینیک گوش تهران دوشنبه و چهارشنبه از ساعت 15 الی 18 است. برای رزرو نوبت هم می توانید علاوه بر تلفن، اینترنتی اقدام کنید. به صفحه اصلی سایت به نشانی https://tehranearclinic.com/ مراجعه بفرمائید و در بخش تماس با ما روی قسمت نوبت دهی اینترنتی کلیک کنید.

  2. سلام وقتتون بخیر آیا برای کسی که گوشش قبلا ضربه دیده و عصب گوشش آسیب دیده و باعث سوت گوش شده عمل جراحی جواب میده که سوت گوشش قطع بشه؟

    1. کلینیک گوش تهران

      سلام. معمولا وقتی صدای سوت توی گوش ایجاد میشه یا همون وزوز توی گوش، راه های متخلفی برای درمانش وجود داره مثل درمان های دارویی و غیره. که اگه موثر نبود متخصص مربوطه پیشنهادهای دیگه رو مطرح می کنه. توصیه ما به شما اینه برای رفع این مشکل حتما به کلینیک گوش مراجعه کنید و از متخصصین کلینیک مشاوره بگیرید.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

For security, use of Google's reCAPTCHA service is required which is subject to the Google Privacy Policy and Terms of Use.

من موافق این قوانین هستم .