علائم و درمان عفونت گوش میانی

عفونت گوش میانی یا اوتیت سروز serous otitis )‎) بیماری وحشتناک و نادری نیست. اکثر کودکان عفونت گوش میانی (Middle ear infection) را تجربه می‌کنند. بنابراین ایجاد عفونت در کودکان امری شایع و رایج است. درمان دیر هنگام این بیماری می‌تواند عواقب جبران ناپذیری را به دنبال داشته باشد.

اما درمان عفونت گوش میانی به چه صورت است؟، قطره برای عفونت گوش میانی چیست؟، بهترین آنتی بیوتیک برای عفونت گوش میانی چیست؟ و چطور می‌توانیم تشخیص دهیم که به عفونت گوش میانی مبتلا شده‌ایم؟ اگر این سوالات، ابهامات و پرسش‌های ذهنی شما و یکی از اطرافیانتان هست توصیه می‌کنیم تا پایان این نوشتار همراه ما باشید چون می‌خواهیم به طور خلاصه اما مفید درباره عفونت گوش میانی صحبت کنیم.

بیماری اوتیت سروز یا عفونت گوش میانی چیست؟

یکی از بیماری‌های شایع گوش در دوران کودکی، عفونت گوش میانی است. عفونت گوش میانی با نام‌های اوتیت مدیا(Otitis Media) یا اوتیت سروز نیز شناخته می‌شود. عفونت گوش میانی در کودکان زیر 4 سال، بسیار رایج و متداول هستند. حدود 80 درصد از بچه ها، تا سن 8 سالگی حداقل یک بار به این عفونت مبتلا می‌شوند. ابتلا به این بیماری در بعضی از کودکان، به صورت مکرر اتفاق می‌افتد. علامت عفونت گوش شبیه به علائم سرماخوردگی به همراه درد گوش(ear pain) است. بعضی اوقات کودک به دلیل سن پایین، قادر به تکلم و بیان درد خود نیستند. در این شرایط کودک بی قراری می‌کند.

یکی از علائم درد گوش در کودکان، کشیدن گوش توسط کودک یا تکان دادن سر به طرف گوش مبتلا به عفونت است. این علائم می‌تواند به علت وجود عفونت قارچی نیز اتفاق بیافتد. عفونت گوش خارجی(External ear infection) یا اوتیت اکسترن(External otitis) می‌تواند ناشی از عفونت قارچی باشد. به همین علت باید به خاطر داشت که انجام این نوع رفتارها الزاما ناشی از عفونت گوش میانی نیست. در این شرایط بهتر است برای اطمینان از سلامت کودک، به پزشک متخصص مراجعه کنید.

اوتیت مدیا حاد چیست؟

عفونت گوش میانی یا اوتیت مدیا به سه صورت ظاهر می‌شود. یکی از انواع اوتیت مدیا، اوتیت مدیا حاد می‌باشد. اوتیت مدیای حاد، یک عفونت باکتریایی است که در گوش میانی رخ می‌دهد. از عوامل مهم بروز عفونت مدیا حاد می‌توان به عفونت دستگاه تنفس فوقانی، عفونت ویرال یا سرماخوردگی اشاره کرد. اوتیت مدیای می‌تواند از نوع حاد یا عود کننده باشد. اوتیت مدیا عود کننده به صورت سه بار در طول 6 ماه و یا 4 بار در سال اتفاق می‌افتد. این نوع از اوتیت مدیا درمان خاص خود را می‌طلبد.

بعد از جذب التهاب در عفونت گوش میانی، اوتیت مدیای سروز رخ می‌دهد. اوتیت مدیای سروز، بیماری التهابی است، که ممکن است بدون علامت اتفاق بیافتد و یا همراه با تجمع مایع ، در گوش میانی رخ دهد. در این شرایط، اوتیت مدیای سروز اتفاق می‌افتد. ورود عفونت به گوش میانی باعث تجمع ترشحات غیرطبیعی در آن و در نتیجه باعث قرمزی و التهاب آن می‌شود که به این بیماری، عفونت گوش میانی می‌گوییم. ورود باکتری و هر نوع ویروسی در فضای پشت گوش‌ها را باید از مهم‌ترین علت‌های عفونت گوش میانی دانست که باعث ناراحتی و درد گوش در بیمار می‌شود.

اغلب عفونت گوش میانی ناگهانی به وجود می‌آید و پس از گذشت چند روز هم رفع خواهد شد. مراجعه به پزشک در هنگام مشاهده علائم عفونت گوش الزامی است. این بیماری سن خاصی ندارد و از کودک تا بزرگسال را می‌تواند درگیر خود کند. البته، کودکان 6 تا 15 ماهه بیشتر از دیگران در معرض این بیماری می‌باشند.

علل اصلی ابتلا به عفونت گوش میانی یا بیماری اوتیت سروز

مکانیزم عفونت‌ها متغیر است. اصلی‌ترین عامل ابتلا به عفونت گوش میانی‌، اختلال عملکرد شیپور استاش(eustachian tube) گوش است. شیپور استاش گوش در حقیقت لوله باریکی است که گوش میانی را، به قسمت بالای حلق وصل می‌کند. انتهای شیپور استاش در نازوفارنس یا ته حفره بینی است و ابتدای آن در گوش میانی قرار می‌گیرد.

وظایف شیپور استاش چیست؟

شیپور استاش در گوش میانی واقع شده است. شیپور استاش بافت غضروفی نرمی دارد. طول شیپور در کودکان کوتاه است و نسبت به بزگسالان، گشادتر و افقی می‌باشد. افقی قرار گرفتن شیپور باعث می‌شود که باکتری‌ها، خیلی راحت وارد آن شوند. بنابراین کوتاه بودن طول شیپور و افقی بودن آن در کودکان، باعث می‌شود که آن ‌ها راحت‌تر به عفونت‌های گوش میانی مبتلا شوند. به همین علت کودکان بیشتر از بزرگسالان مستعد عفونت گوش میانی هستند.

شیپور استاش وظایفی را بر عهده دارد؛ برخی از این وظایف عبارتند از:

• محافظت از گوش در برابر ورود میکروب‌ها
• تخلیه ترشحات گوش میانی
• متعادل سازی هوای بین فضای گوش میانی و قسمت فوقانی حلق

چه عواملی زمینه ساز عفونت گوش میانی یا اوتیت سروز هستند؟

شایع‌ترین علت ابتلای کودکان به عفونت گوش میانی، سرماخوردگی یا عفونت‌های ویرال می‌باشد. شرایط‌ مختلفی می‌تواند کودک را مستعد ابتلا به عفونت گوش میانی کند. این شرایط عبارتند از:

• در معرض ویروس سرماخورگی قرار بگیرد.
• در معرض دود سیگار قرار بگیرد.
• تولد نوزاد به صورت نارس یا با وزن کم.
• ابتلا مکرر به عفونت‌های گوش.
• حضور در مکان‌های شلوغ و پرجمعیت همانند مهد کودک‌ها، یا خانواده‌های پرجمعیت.
• استفاده از بطری یا پستانک.
• کودکان دارای شکاف کام.
• کودکانی که دارای والدین مبتلا به آلرژی هستند.
• کودکانی که دارای والدین سیگاری می‌باشند.

علائم عفونت گوش میانی یا اوتیت سروز چیست؟

معمولا کودکان بالای دو سال به ناراحتی گوش خود اشاره می‌کنند. علائم عفونت‌های حاد باکتریال کودکان زیر 2 سال عبارتند از :

• تب
• بی قراری
• بی اشتهایی
• کشیدن گوش
• همچنین ممکن است ترشح چرکی از گوش داشته باشند. این ترشح می‌تواند نشان دهنده سوراخ شدن پرده گوش باشد.

علائم شدیدی همچون درد و تب، بعد از 2 تا 3 روز بهبودی پیدا می‌کنند. ولی بهبود کم شنوایی مدت زمان طولانی نیاز دارد. گاهی اوقات بعد از پاره شدن پرده گوش(tympanic membran perforation)، چرک فراوان از گوش خارج می‌شود. به دنبال این شرایط گوش، درد ناشی از پارگی پرده گوش التیام می‌یابد. در نهایت پس از اینکه فاز التهابی گوش به اتمام رسید؛ چرک داخل گوش جذب خواهد شد. در این حالت سروز، داخل گوش باقی می‌ماند. در این حالت اوتیت سروز اتفاق می‌افتد. در این صورت تنها شنوایی بیمار کم می‌شود و درد و تب، وجود نخواهد داشت.

کاهش شنوایی سبب بروز چه مشکلی در کودک می‌شود؟

کاهش شنوایی ناشی از اوتیت سروز می‌تواند منجر به اختلال در روند تکامل کودک ایجاد کند. در این حالت ممکن است کودک تنها صداهای بالا را متوجه شود و به صدای معمولی واکنش نشان نمی‌دهد. در صورتی که سن کودک بالاتر رود، افت تحصیلی خواهد داشت.

این نکته حائز اهمیت است که در هنگام ابتلای کودک به اوتیت میانی و به دنبال آن ایجاد اوتیت سروز، برای جلسات فالوآپ، به یک پزشک متخصص مراجعه نمایید. این نکته باید توجه شود که اگر کودک شما مبتلا به عفونت گوش خارجی حاد است، باید برای درمان ان سریعا اقدام شود. در این صورت باید در طی مدت 4 تا 6 ماه بعد از درمان، سروز گوش برطرف شود. در صورتی که سروز جذب نشود، کودک دچار اختلالت شنوایی می‌شود.

در صورت بروز اختلال در سیستم شنوایی کودک و بروز کم شنوایی، تکلم کودک نیز دچار اختلال و مشکل خواهد شد؛ در این صورت زمان طلایی برای تکامل کودک در سنین پایین از دست خواهد رفت. کلینیک گوش تهران در خیابان ولیعصر با داشتن بهترین متخصصان گوش، حلق و بینی بهترین خدمات را به بیماران ارائه می‌دهد. اگر شما علاقه مند به کسب اطلاعات بیشتر در مورد روش درمانی کلینیک گوش تهران و تیم حاذق این کلینیک هستید؛ با کلینیک گوش تهران تماس بگیرید.

تشخیص عفونت گوش میانی یا بیماری اوتیت سروز

یکی از راه‌های تشخیص بیماری اوتیت سروز، گرفتن شرح حال و معاینه کودک است. تست شنوایی می‌تواند به تشخیص دقیق‌تر اوتیت سروز کمک می‌کند. در صورت مراجعه کودک به پزشک گوش و حلق و بینی، پزشک با میکروسکوپ گوش کودک را معاینه می‌کند. در صورت وجود اوتیت سروز، پس از معاینه، متوجه وجود مایع یا حباب در گوش می‌شود.

” اتوسکوپ” نام دستگاهی است که پزشک برای معاینه بیمار و تشخیص عفونت گوش میانی استفاده می‌کند. این وسیلهِ کوچک برای مشاهده گوش پرده گوش کاربرد دارد تا پزشک بتواند از نزدیک در جریان تغییرات ظاهری گوش قرار بگیرد. علائم زیر در هنگام استفاده از این دستگاه به نشانه ابتلا به عفونت گوش میانی است:

• کدر بودن و عدم شفافیت پرده گوش
• قرمز یا زرد شدن یا تغییر رنگ پرده گوش
• برجسته شدن پرده گوش

در بالا نیز به این نکته اشاره کردیم که مراجعه دیر هنگام به پزشک می‌تواند باعث پارگی پرده گوش شود. بنابراین، مراجعه سریع به پزشک در این زمان الزامی است.

عوارض عفونت اوتیت سروز

بعد از برطرف شدن عفونت گوش، ممکن است گوش ترشحات مخاطی داشته باشد. معمولا در پشت پرده گوش، ترشح باقی می‌ماند. در برخی اوقات ترشح گوش کاملا برطرف می‌شود؛ ولی اوتیت سروز باقی می‌ماند.

در مواردی نادر ممکن است، عفونت به گوش داخلی(inner ear)، مغز و بافت‌های مجاور سرایت کرده و علائم مختلفی، را در فرد ایجاد کند و مغز و اعصاب مجاور را، تحت تاثیر قرار می‌دهد. بیشتر عفونت‌های حاد گوش میانی، بدون درمان و طی 2 الی 3 روز درمان می‌شوند و سیستم ایمنی بدن، می‌تواند این عفونت‌ها را برطرف نماید.

خطرات عفونت گوش میانی

گاهی اوقات بیمار نسبت به درمان بیماری اقدام نمی‌کند یا علیرغم دریافت مقادیر کافی آنتی بیوتیک توسط بیمار، بیماری پیشرفت می‌کند. این شرایط منجر به بروز علائمی شدید می‌شود. عفونت گوش میانی، می‌تواند منجر به بروز علائم مغزی شود و بیماری‌هایی چون مننژیت، عفونت‌های مزمن و حتی ترومبوز وریدهای مغزی ایجاد کند.

اما در اغلب موارد، اوتیت سروز مشکل ایجاد می‌کند. پس از تمام شدن فاز چرک و التهاب، مایع در گوش باقی مانده و اوتیت سروز ایجاد می‌شود. در اوتیت سروز مایع جمع شده در گوش میانی، غلیظ و چسبناک می‌شود و ممکن است به درمان پاسخ ندهد. غلظت مایع سبب می‌شود، که حرکت استخوانچه به خوبی صورت نگیرد و افت شنوایی رخ دهد. همچنین می تواند سبب بروز بافت فیبروز در گوش میانی شده و حرکت زنجیره های استخوانی را مختل سازد.

درمان عفونت گوش میانی و عوارض شدید اوتیت سروز

در صورت بروز عوارض شدید اوتیت سروز، به علت حرکت بهتر پرده گوش و جلوگیری از بروز افت شنوایی، از گرومت استفاده می‌شود. گرومت وسیله شبیه قرقره‌ای است، که در درون پرده گوش کار گذاشته می‌شود. گرومت به صورت موقت ، عملکرد شیپور استاش را انجام می دهد. گرومت باعث تخلیه ترشحات گوش میانی می‌شود.

همانطور که گفته شد این بیماری هم مانند بیماری‌های دیگر در هنگام بروز از خود علائمی نشان می‌‎دهد که به شرح زیر است:

• تب
• گوش درد
• احساس خستگی و بی حالی
• سنگینی گوش
• ترشحات گوش میانی

در هنگام مشاهده هر یک از این علائم باید به متخصص مراجعه کنید، چون احتمال خطرات جانبی به خاطر پر شدن گوش از ترشحات و عفونت وجود دارد. در برخی از موارد اتفاق افتاده است که بیمار به علت عفونت گوش  میانی متاسفانه پرده گوشش پاره شده است.

بنابراین، نباید خودسرانه عمل کرد و شروع به تجویزهای خانگی برای بیمار کرد. بیمار باید هرچه سریع‌تر پس از مشاهده این علائم به پزشک متخصص مراجعه کرده تا پس از معاینه و تشخیص بیماری، درمان مناسب برایش شروع شود.  البته، گاه برای مراجعه به پزشک باید عجله کنید. برخی از این شرایط به شرح زیر می‌باشد:

• اگر بیمار در ترشح چرکی گوش خود خون مشاهده کرد.
• در صورتی که بیمار مبتلا به نشانه‌های بالا زیر 6 ماهه است باید هرچه سریع تر به پزشک بروید.
• مشاهده علائمی مانند گریه و بی قراری در کودک یا نوزادی که مبتلا یا مشکوک به سرماخوردگی است.
• زمانیکه بیمار گوش درد شدید دارد باید هرچه سریع‌تر خود را به پزشک برساند.
• اگر علائمی که در بالا گفتیم بیشتر از 2 روز در بیمار ادامه داشت مراجعه سریع به پزشک الزامی می‌باشد.

درمان عفونت گوش میانی در طب سنتی ممکن است؟

درمان‌های جایگزین که به درمان عفونت گوش میانی در طب سنتی اشاره دارد در اینترنت و در کتاب‌ها و مجلات فراوان است که شامل تنظیمات کایروپراکتیک، هومیوپاتی، قطره‌های گیاهی گوش و موارد دیگر هستند. شاید شما به دنبال درمان‌های جایگزین برای عفونت و التهاب گوش میانی خود یا فرزندتان باشید، زیرا نگران استفاده از آنتی بیوتیک‌ها هستید، از این رو ممکن است برای کاهش ناراحتی به درمان‌های جایگزین روی بیاورید.

با این حال، در بیشتر موارد، محققان درمان‌های جایگزین عفونت گوش به‌اندازه کافی مطالعه نکرده‌اند. به همین دلیل، درمان‌های سنتی عفونت گوش میانی به طور کلی توصیه نمی‌شود.

قطره برای درمان عفونت گوش میانی

بسیاری از علل می‌توانند باعث عفونت گوش شوند اما برای پیشگیری از آن روش‌هایی وجود دارد که می‌تواند باعث کاهش خطر ابتلا به عفونت گوش شوند. این نکات البته بیشتر در کودکان و نوزادان کاربرد دارد که به شرح زیر می‌باشد:

• اگر نوزاد دارید بهتر است بدانید تحقیقات نشان می‌دهد دادن شیر طبیعی مادر به نوزادان باعث کاهش خطر ابتلا به عفونت گوش میانی می‌شود.
• مادران پس از مدتی بهتر است پستانک را از کودک بگیرد چراکه استفاده مداوم از آن خطر عفونت گوش میانی را بالا می‌برد.
• به مادران توصیه می‌شود کودک را به موقع برای تزریق واکسن‌های مربوطه ببرند.
• از سرماخوردگی پیشگیری کنید.
• ازمصرف سیگار و در معرض دود آن قرار گرفتن اجتناب کنید.

بهتر است بدانید اغلب بیماری عفونت گوش میانی پس از گذشت چند روز در بزرگسالان بهبود می‌یابد اما برای تسکین درد می‌توانید از حوله گرم استفاده کنید.  استفاده از قطره برای درمان عفونت گوش میانی بسیار می‌تواند موثر واقع شود که در صورت نیاز پزشک متخصص درکنار آنتی بیوتیک‌های مربوطه، قطره هم برای بیمار تجویز خواهد کرد.

بهترین آنتی بیوتیک برای عفونت گوش میانی

پنیسیلین رایج‌ترین داروی آنتی بیوتیک برای درمان عفونت‌های گوش است. رایج‌ترین آنتی بیوتیک پنیسیلینی که توسط پزشکان تجویز می‌شود آموکسیسیلین است. عوارض آموکسیسیلین عبارتند از: حالت تهوع و خارش.

بعضی اوقات پزشکان انواع دیگری از آنتی بیوتیک‌ها را بر اساس شدت و نوع عفونت‌های گوش تجویز می‌کنند که از کلاریترومایسین، سفپودوکسیم و آزیترومایسین می‌توان نام برد. اما باید دانست مصرف آنتی بیوتیک برای درمان عفونت گوش میانی حتما باید با تجویز پژشک متخصص گوش، حلق و بینی باشد.

چگونه می‌توان از بروز عفونت گوش میانی جلوگیری کرد؟

برای جلوگیری از عفونت اوتیت سروز در کودک می‌توان راهکارهای زیر را انجام داد. این راهکارها عبارتند از:

• کودک نباید در معرض آلودگی باشد.
• والدین جلوی کودک سیگار نکشند.
• والدین باید میزان مصرف دخانیات را کاهش دهند.
• در حالتی که کودک به اوتیت سروزهای مکرر مبتلا می‌شود، بهتر است به مهد کودک نرود.
• در هنگام ابتلای کودک به عفونت تنفسی درمان مناسب انجام شود.
• شتشوی مکرر دست‌های کودک.
• تغذیه کودک؛ می‌توان با داشتن تغذیه مناسب سیستم ایمنی بدن کودک را تقویت کرد.
• اگر کودک به بیماری‌های زمینه ای مانند شکاف کام مبتلاست، باید درمان مناسب صورت گیرد.

رعایت این موارد می‌تواند از بروز بیماری اوتیت سروز در کودک، پیشگیری نماید. والدین از دادن شیر با شیشه در دوران شیرخوارگی اجتناب کرده و به نوزاد شیر مادر داده شود. البته در صورتی که نمی‌توانید به بچه شیر مادر دهید، به گونه‌ای با شیشه به کودک شیر دهید که موقع خوردن شیر، سر کودک بالاتر از بدن او قرار گرفته باشد و در این حالت، شیپور استاش به گونه‌ای قرار می‌گیرد که میزان مواد کمتری، از نازوفارنکس به داخل گوش وارد شود.

عفونت گوش میانی در بزرگسالان

این بیماری مانند هر بیماری دیگری عوارضی دارد که به شرح زیر می‌باشد:

• ماستوئیدیت: مربوط به زمانی است که عفونت گوش تشدید شده و به استخوان می‌رسد.
• مننژیت: یکی از مهم‌ترین عوارض عفونت گوش میانی مننژیت می‌باشد که باید در هنگام ابتلا به آن سریعتر به پزشک مراجعه کنید.
• فلج عضلات صورت: احتمال ابتلا به این عارضه گرچه کم است اما احتمال فلج عضلات به عنوان یکی از عوارض احتمالی وجود دارد.
• آبسه مغزی: این عارضه هم اگرچه نادر می‌باشد اما احتمال ایجاد آن وجود دارد. در این زمان یک توده چرکی در مغز شکل گرفته که باعث آبسه مغزی می‌شود.
• کلستئاتوم: ایجاد توده در گوش زمانیکه فرد پی در پی مبتلا به عفونت گوش می‌شود.
• لابیرنتیت: مربوط به زمانی است که عفونت گوش به گوش داخلی می‌رسد.

در ادامه بهتر است بدانید این علائم،علائم مخصوص عفونت گوش میانی در بزرگسالان می باشند:

• مشکل در شنوایی
• احساس درد در گوش
• تخلیه مایعات از گوش

درمان عفونت گوش میانی در بزرگسالان

برای درمان التهاب گوش میانی در بزرگسالان، پزشک موارد زیادی را در نظر می‌گیرد، از جمله:

• نوع و شدت عفونت گوش
• تناوب و تعداد ابتلا به عفونت گوش
• مدت زمان ابتلا به این عفونت
• سن و هر عامل خطر
• تاثیر ابتلا این بیماری در شنوایی
• علائم عفونت گوش میانی در بزرگسالان

نوع اوتیت بر گزینه‌های درمانی تأثیر می‌گذارد، بنابراین ممکن است تمام بیماران با آنتی بیوتیک درمان نشوند؛ از آنجایی که بیشتر عفونت‌های گوش به خودی خود برطرف می‌شوند، از این رو پزشک چند روز ابتدای درمان داروهای تسکین کننده را توصیه می‌کند، اما آنتی بیوتیک تجویز نمی‌شود تا مشخص شود آیا عفونت بهتر شده یا خیر.

آنتی بیوتیک‌ها به طور معمول تجویز نمی‌شوند زیرا:

• به عفونت ناشی از ویروس کمک نمی‌کند
• مایع گوش میانی را از بین نمی‌برد
• می تواند عوارض جانبی ایجاد کند
• معمولاً در 24 ساعت اول درد را تسکین نمی‌دهند و پس از آن تنها تأثیر حداقلی دارند
• همچنین، استفاده بیش از حد از آنتی بیوتیک‌ها می‌تواند منجر به باکتری‌های مقاوم به آنتی بیوتیک شود که درمان آن بسیار سخت‌تر است.

اگر پزشک آنتی بیوتیک تجویز کند، معمولاً یک دوره 10 روزه توصیه می‌شود. کودکان 6 ساله و بزرگتر که عفونت شدید ندارند ممکن است دوره کوتاه‌تری را برای 5 تا 7 روز بگذرانند. اگر گوش عفونی در حال تخلیه باشد، ممکن است از قطره گوش آنتی بیوتیک نیز استفاده شود.

برخی از افراد، مانند آنهایی که زیاد دچار عفونت گوش می‌شوند و آنهایی که کم شنوایی طولانی مدت یا تاخیر در گفتار دارند، ممکن است به جراحی لوله گوش نیاز داشته باشند. پزشک گوش، حلق و بینی (ENT) با جراحی لوله‌هایی (به نام لوله‌های تیمپانوستومی) را وارد می‌کند که اجازه می‌دهد مایع از گوش میانی خارج شود، این روش به یکسان شدن فشار در گوش کمک می‌کند.

بهترین دکتر درمان التهاب گوش میانی

پزشکان تیم کلینیک گوش تهران با سابقه طولانی بیست ساله جراحی‌های گوش می‌توانند مشاوره خوبی برای درمان بیمارهای گوش شما باشند. کلیه محتوای سایت کلینیک گوش تهران توسط متخصصان ماهر این تیم ازجمله دکتر نسرین یزدانی، دکتررضا زاده ،دکتر احدی و دکتر ساسان دبیری به تایید رسیده است.

مطلبی که تحت عنوان « اوتیت سروز چیست؟ علائم و درمان آن» خواندید، به طور اختصاصی برای وب سایت کلینیک گوش تهران تهیه شده است و استفاده از آن فقط با ذکر منبع مجاز می‌باشد.